A novel approach for pre-surgical evaluation of facial morphometry in children using magnetic resonance imaging scans of the brain: a feasibility analysis / Un enfoque novedoso para la evaluación prequirúrgica de la morfometría facial en niños mediante imágenes por resonancia magnética de cerebro: un análisis de viabilidad

Pre-surgical evaluation of facial morphometry is frequently warranted for children with facial dysmorphism. Though many methods utilized previously for such purposes, data is scarce on using magnetic resonance (MRI) brain images for such purposes. The purpose of this study was to appraise the feasibility of utilizing MRI brain scans done in epilepsy imaging protocol to assess facial morphometry. Measurements of the face; orbit, mouth, and nose of children aged 1 to 7 years were obtained using T1 sagittal, T2 axial and three dimensional (3D) MRI images of the brain (n=20). Ability to obtain facial measurements, inter and intra-observer variability calculated. The mean age of the studied children was 4±2 years, of which 40% (n=8) were boys, and 60% (n=12) were girls. Obtaining facial measurements were reliable with high intra-observer (α=0.757 to 0.999) and inter-observer agreements (α=0.823 to 0.997). The landmarks of the cranium, upper face, and upper nose could be identified (100%) in both two dimensional (2D) and 3D images when such landmarks were contained in the imaging field of view (FOV). Landmarks of lower nose, (subalar width = 0%) or mouth (0%) were not contained in the FOV of 2D images, but contained in 3D images (100%). Both 2D and 3D images did not allow assessment of lower face or the mandible as such landmarks were not contained in the FOV.We conclude thatBrain MRIs performed to evaluate cerebral pathology can be executed to assess facial measurements, provided the FOV of the scan is adjusted to include all significant landmarks.

La evaluación prequirúrgica de la morfometría facial con frecuencia se justifica para niños con dismorfismo facial. Aunque muchos métodos se utilizaron anteriormente para tales fines, los datos son escasos sobre el uso de imágenes cerebrales por resonancia magnética (MRI) para tales fines. El propósito de este estudio fue evaluar la viabilidad de utilizar resonancias magnéticas cerebrales realizadas en el protocolo de imágenes de epilepsia para evaluar la morfometría facial.Medidas de la cara, la órbita, la boca y la nariz de niños de 1 a 7 años se obtuvieron mediante imágenes de resonancia magnética cerebral T1 sagital, axial T2 y tridimensional (3D) del cerebro (n = 20). Se obtuvieron las medidas faciales, y fue calculada la variabilidad inter e intraobservador.La edad de los niños estudiados fue de 4 ± 2 años, de los cuales el 40% (n = 8) hombre y el 60% (n = 12) mujer. La obtención de medidas faciales fue confiable con altos acuerdos intraobservador (α = 0,757 a 0,999) e interobservador (α = 0,823 a 0,997). Los puntos de referencia del cráneo, la cara superior y la nariz superior se pudieron identificar (100%) tanto en imágenes bidimensionales (2D) como en 3D cuando dichos puntos de referencia estaban contenidos en el campo de visión de la imagen (FOV). Los puntos de referencia de la parte inferior de la nariz (ancho subalar = 0%) o la boca (0%) no estaban contenidos en el campo de visión de las imágenes 2D, sino que estaban contenidos en las imágenes 3D (100%). Tanto las imágenes 2D como las 3D no permitieron la evaluación de la parte inferior de la cara o la mandíbula, ya que tales puntos de referencia no estaban contenidos en el campo de visión.Concluimos que las resonancias magnéticas cerebrales realizadas para evaluar la patología cerebral se pueden usar para evaluar las medidas faciales, siempre que el campo de visión de la exploración se ajuste para incluir todos los puntos de referencia importantes.

Diagnostic performance of renal ultrasonography in detecting chronic kidney disease of various severity.

Background: Association between early diagnosis of chronic kidney disease (CKD) and low morbidity and mortality rate has been proven. Thus, tools for early CKD diagnosis are vital. Ultrasonography has been widely used to diagnose and monitor the progression of CKD. Objectives: To determine the performance of selected renal ultrasonographic parameters for the diagnosis of early CKD. Methods: In a cohort of patients diagnosed with CKD (n = 100), diagnostic performance of ultrasonographically measured renal length (RL), renal cortical thickness (RCT), and parenchymal thickness (PT) was determined using receiver operating curve analysis; correlation of each parameter with the associated comorbidities and serum creatinine (Scr) levels was also determined. Severity of CKD was graded with estimated glomerular filtration rates (eGFR). Results: Of all patient participants, 85 had severity grades 2 or 3. Mean (standard deviation) Scr was 1.88 (0.60) mg/dL; eGFR was 43.3 (11.85) mL/min/1.73 m2. RL was 9.01 (0.83) cm, PT was 1.32 (0.22) cm, and RCT was 6.0 (0.10) mm. PT and RCT were positively correlated with eGFR (P = 0.01 and 0.002, respectively). Early CKD was better predicted by PT (area under the curve (AUC) 0.735; 82% sensitivity; 30% specificity; 68% positive predictive value (PPV)) and RCT (AUC 0.741; 82% sensitivity; 48% specificity; 51% PPV); severe CKD was better predicted by RL (AUC 0.809; 67% sensitivity; 26% specificity, 45% PPV; 13% negative predictive value). Conclusion: Index ultrasonic parameters show a diagnostic role in different stages of CKD. The index ultrasound and biochemical parameters showed a complementary role in predicting renal dysfunction.

Morphometric evaluation of the greater palatine foramen in adult Sri Lankan skulls / Evaluación morfométrica del foramen palatino mayor en craneos adultos de Sri Lanka

Evidence supports a clear racial variation in the position of the greater palatine foramen. Therefore detailed knowledge of the population specific data on biometric features of the greater palatine foramen will facilitate therapeutic, local anesthetic and surgical manipulations in the maxillo-facial region. The goal of this study was to elucidate the morphological features and precise anatomical position of the greater palatine foramen with reference to surrounding anatomical landmarks in an adult Sri Lankan population. A total of one hundred and thirty six adult dry skulls were assessed to determine the number, shape, direction of opening of the greater palatine foramen and straight distance from it to the palatine midline, posterior margin of the hard palate and incisive fossa. The position of the greater palatine foramen was determined in relation to the maxillary molars. The results indicated that 82.35% of the greater palatine foramina had an oval outline and located in line with the long axis of the upper third molar (77.20%). The greater palatine foramen was located 15.24 mm lateral to the median sagittal plane of the hard palate and 4.51 mm anterior to the posterior border of the hard palate. In 50% of the cases the greater palatine foramen opened in an antero-medial direction. The results of the current study further highlight the racial differences in the position of the greater palatine foramen and emphasize the need for meticulous preoperative evaluation of the greater palatine foramen in patients who are candidates for maxillo-facial surgeries and regional block anesthesia.

La evidencia apoya una variación racial evidente en la posición del foramen palatino mayor. Así, el conocimiento de datos específicos de la población sobre las características biométricas de las aperturas palatinas facilitará la realización de tratamientos terapéuticos, anestésicos locales y manipulaciones quirúrgicas en la región maxilofacial. El objetivo de este estudio fue determinar las características morfológicas y la posición anatómica precisa del foramen palatino mayor con referencia a estructuras anatómicas circundantes en una población adulta de Sri Lanka. Un total de 136 cráneos secos, adultos, fueron evaluados para determinar el número, la forma, la dirección de apertura del foramen palatino mayor y la distancia recta a la línea mediana palatina, al margen posterior del paladar duro y la fosa incisiva. La posición del foramen palatino mayor se determinó en relación con los molares superiores. Los resultados indicaron que 82,35% de los forámenes palatinos mayores tenían un contorno ovalado y situado en línea con el eje largo del tercer molar superior (77,20%). El foramen palatino mayor se encontró 15,24 mm lateral del plano sagital del paladar duro y 4,51 mm por delante del margen posterior del paladar duro. En el 50% de los casos la apertura de los forámenes fue en dirección antero-medial. Los resultados señalan las diferencias raciales en la posición del foramen palatino mayor y apuntan a la necesidad de una evaluación preoperatoria minuciosa en los pacientes candidatos a cirugías maxilofaciales y anestesia de bloque regional.

Supraorbital notch/foramen in Sri Lankan skulls: morphometry and surgical relevance / Escotadura/foramen supraorbitario en cráneos de Sri Lanka: morfometría y relevancia quirúrgica

Evidence supports the ethnic and sex variation in the form and position of the supraorbital foramen. Therefore, detailed knowledge of the population specific data on biometric features of the supraorbital foramen will facilitate diagnostic, local anesthetic and surgical manipulations in the maxillo-facial region. The goal of this study was to elucidate the morphological features and precise anatomical position of the supraorbital foramen with reference to surrounding surgically encountered anatomical landmarks in an adult Sri Lankan population. A total of one hundred and eight adult dry skulls of known sex were assessed to determine the number, shape, orientation, vertical and transverse diameters of the supraorbital foramen, transverse distance from the supraorbital foramen to the nasal midline and the zygomatico-maxillary suture and the vertical distance from the supraorbital foramen to the supraorbital rim and infraorbital foramen. The position of the supraorbital foramen was determined in relation to the infraorbital foramen. Data were evaluated between sides and sex. The supraorbital notch (64.81%) was found more frequently than the supraorbital foramen (35.19%). Of the skulls investigated, 55.56% displayed bilateral supraorbital notches, whereas 20.37% had bilateral supraorbital foramina and 24.07% had a notch on one side and a foramen on the contralateral side. The incidence of multiple supraorbital foramina was 6.48%. Sex variations were observed in the relative position of supraorbital notch/foramen from nasal midline (male: 26.12±3.89; female: 24.40±2.76), temporal crest of the frontal bone (male: 32.74±3.94; female: 30.87±4.18) and infraorbital foramen (male: 44.86±3.35; female: 43.26±3.63). The modal position for the infraorbital foramen was lateral to the lateral margin of the supraorbital notch/foramen (68.52%) and supraorbital and infraorbital foramina were lying in the same sagittal plane only in 24.07% of the skulls. The results of this study highlight the racial and sex differences and emphasize the need for meticulous preoperative evaluation of the supraorbital foramen to define the optimal locations in patients who are candidates for maxillo-facial surgeries and regional block anesthesia.

La evidencia señala que existe dimorfismo étnico y sexual en la forma y posición del foramen supraorbitario. Por lo tanto, el conocimiento detallado de los datos específicos de una población sobre las características biométricas del foramen supraorbitario facilitará el diagnóstico, anestesia local y procedimientos quirúrgicos en la región maxilofacial. El objetivo fue determinar las características morfológicas y posición anatómica exacta del foramen supraorbitario con referencia a los referencias anatómicas circundantes encontradas quirúrgicamente en una población adulta de Sri Lanka. Ciento ocho cráneos adultos secos de sexo conocido se evaluaron para determinar el número, forma, orientación, diámetros vertical y transversal del foramen supraorbitario, distancia transversal desde el foramen supraorbitario a la línea mediana nasal y sutura cigomático-maxilar y distancia vertical desde el foramen supraorbitario hasta el margen supraorbitario y foramen infraorbitario. La posición del foramen supraorbitario se determinó en relación al foramen infraorbitario. Los datos fueron evaluados según lado y sexo. La incisura supraorbitaria (64,81%) se encontró con mayor frecuencia que el foramen supraorbitario (35,19%). El 55,56% de las incisuras supraorbitarias y 20,37% de los forámenes supraorbitarios fueron bilaterales; mientras que el 24,07% de las incisuras fueron unilaterales con un foramen en el lado contralateral. La incidencia de los forámenes supraorbitarios múltiples fue del 6,48%. Se observaron variaciones sexuales en la posición relativa de la incisura/foramen supraorbitario respecto a la línea mediana nasal (hombres= 26,12±3,89; mujeres: 24,40±2,76), cresta temporal del hueso frontal (hombres= 32,74±3,94; mujeres: 30,87±4,18) y foramen infraorbitario (hombres= 44,86±3,35; mujeres= 43,26±3,63). La posición modal para el foramen infraorbitario fue lateral al margen lateral de la incisura/foramen supraorbitario (68,52 %), y los forámenes supraorbitario e infraorbitario se ubicaron en el mismo plano sagital sólo en el 24,07% de los cráneos. Los resultados muestran las diferencias raciales y sexuales y enfatizan la necesidad de una evaluación preoperatoria minuciosa del foramen supraorbitario para definir su posición en pacientes que son candidatos a cirugías maxilofaciales y bloqueo anestésico regional.

Incidence of humeral head of biceps brachii muscle: anatomical insight / Incidencia de la cabeza humeral del músculo bíceps braquial - visión anatómica

Biceps brachii is stated as one of the muscles that shows most frequent anatomical variations. Its most commonly reported anomaly is the presence of an accessory fascicle arising from the humerus which is termed as the humeral head of biceps brachii. Evidence shows a clear racial trend in the incidence of the humeral head of biceps brachii. Therefore, detailed knowledge of this variation in different populations is important for surgical interventions of the arm, nerve compression syndromes and in unexplained pain syndromes in the arm or shoulder region. The goal of this study was to elucidate the incidence and morphological features of this muscle in an adult Sri Lankan population. Upper extremities of the total of one hundred thirty five cadavers were dissected and studied for the presence of accessory heads of the biceps brachii muscle. The proximal and distal attachments of the humeral heads as well as their cranio-caudal, antero-posterior and medio-lateral dimensions were recorded. The incidence of humeral head of biceps brachii was found to be 3.7 percent. In all cases, it was found unilaterally and only in male subjects. The humeral head originated from the antero-medial aspect of the humeral shaft and descended and merged with the other two heads to form a common tendon. The results of the present study further highlight the racial variations in the incidence of humeral head of biceps brachii among Sri Lankans. Knowledge of the occurrence of humeral head of biceps brachii may facilitate preoperative diagnosis as well as the surgical procedures of the upper limb thus avoiding iatrogenic injuries.

El músculo bíceps braquial se conoce como uno de los músculos que muestra las variaciones anatómicas más frecuentes. Su anomalía más común es la presencia de un fascículo accesorio proveniente del húmero, que se denomina cabeza humeral del músculo bíceps braquial. La evidencia muestra una clara tendencia racial en la incidencia de la cabeza humeral del músculo bíceps braquial. El conocimiento acabado de esta variación, en las diferentes poblaciones, es importante para las intervenciones quirúrgicas del brazo, en los síndromes de compresión nerviosa y en los síndromes de dolor inexplicable en la región del brazo o del hombro. El objetivo de este estudio fue determinar la incidencia y las características morfológicas de este músculo en una población adulta de Sri Lanka. Fueron estudiados los miembros superiores en 135 cadáveres, disecados para evaluar la presencia de las cabezas del músculo bíceps braquial accesorio. Fueron registrados el origen e inserción de la cabeza humeral del músculo bíceps braquial, así como su dimensión cráneo-caudal, anteroposterior y mediolateral. La incidencia de la cabeza humeral del músculo bíceps braquial se encontró en el 3,7 por ciento de los miembros estudiados. En todos los casos, su presencia era unilateral y sólo presente en hombres. La cabeza humeral se originó en la región antero-medial de la diáfisis del húmero, descendió y se fusionó con las otras dos cabezas para formar un tendón común. Los resultados de este estudio resaltan aún más las variaciones raciales en la incidencia de la cabeza humeral del músculo bíceps braquial, entre los habitantes de Sri Lanka. El conocimiento de la presencia de la cabeza humeral del músculo bíceps braquial puede facilitar el diagnóstico preoperatorio, así como los procedimientos quirúrgicos del miembro superior, evitando las lesiones iatrogénicas.

A model for the estimation of personal stature from the length of forearm / Un modelo para la estimación de la estatura personal desde la longitud del antebrazo

Prediction of stature from incomplete and decomposing skeletal remains is vital in establishing the identity of an unknown individual. It has been stated that a variety of factors such as race, gender and nutrition play an important role in determining the height of an individual. Estimation of stature from measurements of various long bones has been achieved with varying degree of accuracy. Those studies resulted in establishing different formulae for the estimation of stature for the respective populations. However, evidence shows that there is a great void in such norms for Sri Lankans. Hence, this study was designed to investigate the relationship and to propose a gender and age specific linear regression models between the ulna length and height of an individual. A total of 258 subjects with an age span of 20-23 years were included in the study. The ulna length was measured using a digital sliding caliper capable of measuring to the nearest 0.01 mm. The height of the individual was measured standing erect, in anatomical position using a standing height measuring instrument. The findings of the study indicated significant differences of the ulna length between the genders. A positive correlation between height and ulna length was observed in both sexes and it was statistically significant. Regression equations for stature estimation were formulated using the ulna lengths for both males and females. The ulna length provides an accurate and reliable means in estimating the height of an individual. The regression formulae proposed in this study will be useful for clinicians, anatomists, archeologists, anthropologists and forensic scientists when such evidence provides the investigator the only opportunity to gauge that aspect of an individual's physical description.

La predicción de la estatura a través de restos de esqueletos incompletos o en descomposición es de vital importancia para determinar la identidad de un individuo desconocido. Se ha dicho que la variedad de factores como raza, sexo y la nutrición juegan un papel importante en la determinación de la altura de un individuo. La estimación de la estatura a partir de mediciones de varios huesos largos se ha logrado con diversos grados de precisión. Los estudios han resultado en el establecimiento de fórmulas diferentes para la estimación de la estatura de las poblaciones específicas. Sin embargo, la evidencia muestra que existe un gran vacío en las normas para ciudadanos de Sri Lanka. Por lo tanto, este estudio fue diseñado para investigar la relación y proponer modelos de regresión lineal específicos en relación al sexo y la edad, entre la longitud de la ulna y la altura de un individuo. Un total de 258 sujetos con un rango de edad de 20-23 años se incluyeron en el estudio. La longitud ulnar se midió con un caliper digital deslizante, precisión de 0,01 mm. La altura del individuo se midió de pie, en posición anatómica con un instrumento de medición. Los resultados del estudio indicaron diferencias significativas de la longitud de la ulna entre los géneros. Se observó una correlación positiva entre la altura y la longitud ulnar en ambos sexos, siendo estadísticamente significativa. Las ecuaciones de regresión para la estimación de la estatura se calcularon usando las longitudes de la ulna tanto en hombres como en mujeres. La longitud de la ulna es un medio preciso y fiable en la estimación de la altura de un individuo. Las fórmulas de regresión propuestas en este estudio serán útil para los médicos, anatomistas, arqueólogos, antropólogos y científicos forenses cuando la evidencia de ese tipo permita al investigador evaluar este aspecto de la descripción física de un individuo.

Morphometric analysis of the infraorbital foramen in adult Sri Lankan skulls / Análisis morfométrico de la fosa infraorbital en cráneos de singaleses adultos

Evidence supports a clear racial variation in the position of the infraorbital foramen. Therefore detailed knowledge of the population specific data on biometric features of the infraorbital foramen will facilitate therapeutic, diagnostic and surgical manipulations in the maxillo-facial region. The goal of this study was to elucidate the morphological features and precise anatomical position of the infraorbital foramen with reference to surrounding anatomical landmarks in an adult Sri Lankan population. A total of one hundred and eight adult dry skulls were assessed to determine the number, shape, orientation, vertical and transverse diameters of the infraorbital foramen, transverse distance from the infraorbital foramen to the maxillary midline and the zygomatico-maxillary suture and the vertical distance from the infraorbital foramen to the infraorbital rim and supraorbital foramen. The position of the infraorbital foramen was determined in relation to the maxillary teeth and the supraorbital foramen.The findings indicated that the size of the infraorbital foramen and the mean distances from the infraorbital foramen to the maxillary midline, infraorbital rim and supraorbital foramen was significantly larger in males than in females. The modal position for the infraorbital foramen was in line with the long axis of the second upper premolar and the supraorbital and infraorbital foramina were lying in the same sagittal plane only in 24.07 percent of the skulls. The results highlight the racial and gender differences of the infra orbital foramen and emphasize the need for meticulous preoperative evaluation of the infraorbital foramen in patients who are candidates for maxillo-facial surgeries and regional block anesthesia.

En la posición del foramen infraorbitario se evidencia una clara influencia racial. Por tanto, un conocimiento detallado de los datos específicos de la población sobre las características biométricas del foramen infraorbitario facilitará la terapéutica, diagnóstico y manipulaciones quirúrgicas en la región maxilo-facial. El objetivo de este estudio fue, dilucidar las características morfológicas y anatómicas de la posición exacta del foramen infraorbitario, en una población adulta de Sri Lanka, con referencia a los forámenes que los rodean. Un total de 108 cráneos adultos secos fueron evaluados para determinar el número, forma, orientación, diámetros vertical y transversal del foramen infraorbitario, distancia transversal desde el foramen infraorbitario a la línea mediana del maxilar y la sutura cigomático-maxilar y la distancia vertical desde el foramen infraorbitario hasta el margen infraorbitario y al foramen supraorbitario. La posición del foramen infraorbitario se determinó en relación con los dientes superiores y al foramen supraorbital. Los resultados indicaron que el tamaño del foramen infraorbitario y las distancias medias desde éste a la línea mediana superior, reborde infraorbitario y al foramen supraorbitario fue significativamente mayor en varones que en mujeres. La posición modal para el foramen infraorbitario estuvo en línea con el eje longitudinal del segundo premolar superior, localizándose los forámenes supraorbitario e infraorbitario en el mismo plano sagital sólo en el 24,07 por ciento de los cráneos. Los resultados destacan las diferencias raciales y de género del foramen infraorbitario y enfatizan la necesidad de una evaluación preoperatoria meticulosa de este foramen en los pacientes que son candidatos a cirugías maxilofaciales en el bloqueo anestésico regional.

Morphometric analysis of the mental foramen in adult Sri Lankan mandibles / Análisis morfométrico del foramen mental en mandíbulas de adultos de Sri Lanka

Evidence shows a clear racial variation in the position of the mental foramen. Therefore, detailed knowledge of the morphometry of the mental foramen in different populations is essential in clinical dentistry when administering regional anesthesia, and performing peripheral surgery in the mental region of the mandible. The goal of this study was to elucidate the morphological features and precise anatomical position of the mental foramen with reference to surrounding anatomical landmarks in an adult Sri Lankan population. A total of fifty one adult dry mandibles were assessed to determine the number, shape, orientation, vertical and transverse diameters of the mental foramen and the distance between the mental foramen and symphysis menti. The position of the mental foramen was determined in relation to the mandibular teeth. Data were evaluated between gender and side. The findings indicated that the most common position for the mental foramen was in line with the longitudinal axis of the lower second premolar (52.94 percent) followed by a position between first and second premolar (26.47 percent). The mean transverse and vertical diameters of the foramen were 3.31 +/- 0.76 and 2.50 +/- 0.61 mm, respectively. The mental foramen was located 24.87 +/- 6.07 mm (right side) and 24.77 +/- 6.07mm (left side) lateral to the symphysis menti. In the majority of cases, the mental foramen was oval in shape (59 percent) and its usual direction of opening was in a postero-superior direction (49.01 percent). The incidence of multiple mental foramina was 3.92 percent. The results of this study provide valuable information that will facilitate effective localization of the neurovascular bundle passing through the mental foramen thus avoiding complications from local anesthetic, surgical and other invasive procedures.

La evidencia muestra una variación racial clara en la posición del foramen mental. Por lo tanto, un conocimiento detallado de la morfometría del foramen mental en diferentes poblaciones es esencial en la odontología clínica cuando se administre la anestesia regional, y al realizar cirugía en la región periférica mental de la mandíbula. El objetivo de este estudio fue determinar las características morfológicas y la posición anatómica exacta del foramen mental con referencia a puntos anatómicos que lo rodean, en una población adulta de Sri Lanka. Un total de 51 mandíbulas adultas secas fueron evaluadas para determinar el número, forma, orientación, diámetros vertical y transversal del foramen mental y la distancia entre el foramen mental y sínfisis mentoniana. La posición del foramen mental fue determinada en función de los dientes inferiores. Los datos fueron evaluados en género y lado. Los resultados indicaron que la posición más común para el forman mental estaba en línea con el eje longitudinal del segundo premolar inferior (52,94 por ciento), seguido por una posición entre primer y segundo premolares (26,47 por ciento). La media de los diámetros transversal y vertical del forman fueron 3,31 +/- 0,76 y 2,50 +/- 0,61 mm, respectivamente. El foramen mental se encontró 24,87 +/- 6,07 mm (lado derecho) y 24,77 +/- 6.07mm (lado izquierdo) lateral a la sínfisis mentoniana. En la mayoría de los casos, el foramen mental era de forma oval (59 por ciento) y la dirección habitual de su apertura tenía una dirección póstero-superior (49,01 por ciento). La incidencia de múltiples forámenes mentales fue de 3,92 por ciento. Los resultados de este estudio proporcionan información valiosa que facilitará la localización efectiva del paquete neurovascular que pasa por el formen mental, evitando así las complicaciones de la anestesia local de procedimientos invasivos, quirúrgicos entre otros.